Хипогликемия – Описание

Хипогликемия се характеризира с намаляване на концентрацията на плазмената глюкоза (кръвна захар) до ниво, което води до изява на симптоми като нарушено съзнание и/или стимулация на симпатикусовата нервна система. Пониженото ниво на глюкозата, при което пациентът има симптоми, може да варира в определени граници. Въпреки това концентрация на глюкозата под 2.7 ммол/л се счита за праг, под който се изявява симптоматика. Хипогликемия обикновено настъпва при нарушения в глюкозната хомеостаза. Наличието на хипогликемия се потвърждава от триадата на Уипъл – измерване на ниско ниво на кръвна захар, наличие на симптоми и обратимост на симптомите при възстановяване на нормално ниво на глюкозата в кръвта.

Хипогликемия – Причини

Причините за хипогликемия варират, но тя се наблюдава най-често при пациенти с диабет. Хипогликемия може да настъпи като резултат от промени в лекарствата или свръхдоза, инфекция, промени в диетата, метаболитни промени или промяна във физическата активност. Има и случаи, при които не може да се открие остро настъпила промяна в състоянието на пациентите с диабет. Други възможни причини са проблеми с храненето, гладуване, инсулином, ендокринни проблеми, заболявания на черния дроб, някои оперативни интервенции в областта на гастроинтестиналния тракт.

  • Хипогликемия, предизвикана от лекарства – халоперидол, етанол,салицилати, хинин, сулфонамиди,инсулин, цитотоксични агенти, трициклични антидепресанти и др.
  • Хипогликемия, предизвикана от екзогенен инсулин – източници на екзогенен инсулин включват инсулин-продуциращи тумори на панкреаса и небетаклетъчни тумори.

ХипогликемияИнсулиномите са рядко срещани и обикновено лечими туморни образувания. Те могат да се срещат изолирано или като част от множествена ендокринна неоплазия (МEN). Хипогликемията при пациенти с инсулином е резултат от неконтролираното отделяне на инсулин и се проявява на гладно или при физическо натоварване.

Хипогликемия могат да предизвикат и големи тумори в медиастинума или ретроперитонеалното пространство, които отделят инсулиноподобен растежен фактор. При отстраняване на тумора, симптомите на хипогликемия изчезват, а при новото му порастване – те се появяват отново.

  • Хипогликемия, дължаща се на ензимни дефекти във въглехидратната обмяна – изявява се още при новородени и в кърмаческа възраст. Тук се отнасят фруктозна непоносимост, галактоземия и др.
  • Автоимунна хипогликемия –дължаща се на инсулинови антитела и антитела срещу инсулиновите рецептори.
  • Хипогликемия при хормонален дефицит –хипокортизолизъм (дефицит на кортизол), хипопитуитаризъм (при дефицит на растежния хормон в детска възраст, по-рядко при дефицит на глюкагон, адреналин и др.
  • Хипогликемия при някои критични състояния –сърдечни, чернодробни и бъбречни заболявания, сепсис с мултиорганна недостатъчност.
  • Хипогликемия при физическо натоварване –при пациенти с диабет, на медикаментозно лечение.
  • Хипогликемия при бременност.
  • Хипогликемия при бъбречна глюкозурия.
  • Кетотична хипогликемия в детска възраст.
  • Хипогликемия при гладуване.

Хипогликемия – Симптоми

Симптомите при хипогликемия се определят като неврогенни (адренергични) или невроглюкопенични. Симптомите, дължащи се на активиране на симпатикусовата нервна система включват изпотявяне, треперене, тахикардия, безпокойство и чувство на глад. Невроглюкопеничните симптоми включват слабост, умора, замаяност, неуместно поведение (понякога бъркано с алкохолно опиянение), затруднена концентрация, обърканост, замъглено зрение, и при много тежките случаи – кома и смърт.

Хипогликемия – Диагноза

От съществено значение за поставяне на диагнозата и откриване на подлежащото състояние, водещо до хипогликемия, е добре снетата анамнеза. Необходимо е да се вземат под внимание лекарствата, които взема пациентът, тъй като някои от тях могат да доведат до състоянието. Особено значение имат медикаментите, използвани при диабет – инсулин и орални глюкозопонижаващи средства. Инжектирането на доза инсулин и пропускане на хранене, или предозиране с инсулин е най-честата причина за хипогликемия при пациенти с диабет.  

Важно значение за диагнозата имат и наличните заболявания на пациента – диабет, бъбречна недостатъчност, алкохолизъм, чернодробна цироза и недостатъчност, други ендокринни заболявания и скорошни операции. Понякога поради нарушеното съзнание на пациента, събирането на тези данни е затруднено.

Като причина за настъпилата хипогликемия трябва да се обсъжда и наличие на инфекция, особено при пациенти с диабет. Извършва се пълен физикален преглед, рентгенография на бял дроб, изследване на урината, хемокултури.

Изследване на нивото на глюкозата и инсулина

По време на хипогликемични епизоди пациентите трябва да измерят и документират вкъщи ниските нива на глюкозата в кръвта. Това изследване има ориентировъчно значение, но не е достатъчно за поставяне на диагнозата.

·         Орален глюкозотолерантен тест

Назначава се ако се подозира наличие на постпрандиална (реактивна) хипогликемия. По време на теста едновременно се изследват нивата на глюкозата и инсулина. Значение имат преди всичко ниските нива на кръвна захар ( под 2.7 ммол/л) в комбинация с типичните симптоми на хипогликемия.

·         Изследване на глюкозата при 72-часово гладуване

Тестът се извършва под лекарско наблюдение и е един от най-сигурните диагностични тестове за оценка на хипогликемия на гладно. Изследването продължава 72 часа или до поява на симптоми на хипогликемия. Едновременно с измерването на глюкозата, на всеки 6 часа се отчита и нивото на инсулин. При поява на симптомите, за прекратяването им се назначава глюкоза и/или глюкагон.

·         Измерване на С-пептид

Ендогенната хиперинсулинемия (високо ниво на собствения, произвеждан от тялото инсулин) от инсулином е свързана с повишена концентрация на С-пептида, при съпътстваща хипогликемия. Екзогенната хиперинсулинемия, предизвикана от инжектиран инсулин, води до ниски нива на С-пептида. Това е така, тъй като инжектираният инсулин потиска отделянето на собствен от панкреаса.

Така нивата на С-пептида са повишени при инсулином, нормални или ниски при екзогенен (инжекционен) инсулин, и повишени при лечение на диабет с орални сулфонилурейни препарати.

Образни изследвания

Прилагането на компютърна томография и ехография за откриване на инсулином често не дават резултат, поради малките размери на тумора. С по-добър ефект е ядреномагнитният резонанс. Прилага се и скениране с белязан октреотид. Ретроперитонеалните тумори, които отделят инсулиноподобен растежен фактор, обикновено се откриват с компютърна томография.

Хипогликемия – Терапия

Основното средство за повлияване на хипогликемия е глюкозата. Други лекарства могат да се назначат в зависимост от подлежащата причина за състоянието и съпътстващите го симптоми.

При хипогликемия, настъпваща на гладно, с добър ефект е въвеждането на подходящ хранителен режим. Той включва чести похапвания, особено през нощта, на храни богати на сложни въглехидрати. Ако това се окаже неефективно може да се прибегне до интравенозни инфузии с глюкоза. Прилага се също и интравенозен октреотид, който потиска отделянето на инсулин. Пациентите с този вид хипогликемия трябва да избягват прекалено голяма физическа активност, тъй като тя води до изгаряне на въглехидратите и повишава чувствителността на организма към инсулина. Окончателното лечение на хипогликемия, предизвикана от тумор, е хирургичното му отстраняване. То е с добър ефект при доброкачествените аденоми.

При постпрандиалната хипогликемия се налага ограничаване на простите захари, увеличаване на честотата на храненията и намаляване на обема на порциите. Пациентите най-често се нуждаят от шест малки порции и две до три похапвания през деня. Необходимо е и увеличаването на протеините и фибрите в диетата.

Хипогликемия – Усложнения

Хипогликемия, настъпваща като усложнение на терапията при диабет, е често срещана. В леко изразена форма тя се среща при почти половината от пациентите с диабет.

Острите последствия от хипогликемия включват кома, сърдечна аритмия и смърт. Рискът от постоянен неврологичен дифицит нараства с продължителността на хипогликемичния епизод. Такъв дефицит може да включва хемипареза, засягане на паметта, нарушение на говора, промяна в абстрактното мислене и др.

Хипогликемия – Профилактика

При пациенти с диабет за намаляване на риска от хипогликемия значение има правилното дозиране на лекарствата, подходящият хранителен режим и съобразената с него физическа активност. Лекарствата за диабет трябва да се вземат така, както са предписани от лекар и да се избягва повишаване на дозата им по собствена преценка. Храната трябва да е добре балансирана, с достатъчно количество сложни въглехидрати. Важно е диабетиците да не пропускат хранене, тъй като именно това най-често провокира хипогликемични епизоди. Физическата активност има голямо значение за пациентите с диабет и те не трябва да я ограничават, поради страх от хипогликемия. Достатъчно е да се приеме храна, която да отговари на повишения разход на енергия.